福島復興プロジェクト「花に願いを」会員申込

下記の内容をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。

会員種別* 個人会員 団体会員 賛助個人会員(賛助金での支援) 賛助団体会員(賛助金での支援)
個人会員/一口 3,000円  団体会員/一口 10,000円 
賛助個人会員/一口 1,000円  賛助団体会員/一口 5,000円 
団体・企業名*団体の場合
ふりがな*団体の場合
名前(代表者名)*
ふりがな*
郵便番号* 例)960-1234
住所*
メールアドレス*
電話番号* 例)024-123-4567
会費口数*
ご意見などをお書きください
*は必須項目です。